A infecção por bactéria em pacientes submetidos a mutirão de catarata, realizado pela Prefeitura de São Bernardo no Hospital de Clínicas, no dia 30 de janeiro, foi causada pelo uso de materiais não esterilizados e ausência de procedimentos de desinfecção durante as cirurgias. Isso é o que aponta relatório final da sindicância interna da Secretaria de Saúde do município, divulgado ontem às famílias das vítimas. O problema deixou 18 cegos e um morto.

Conforme o documento, elaborado com base na análise do ambiente, dos medicamentos, equipamentos e materiais utilizados e nos processos de trabalho dos profissionais, “durante as cirurgias, os instrumentais cirúrgicos não foram submetidos a esterilização entre um paciente e outro.”

A investigação constatou que a falta de esterilização dos instrumentais auxiliares da cirurgia (sob responsabilidade do Instituto de Oftalmologia da Baixada Santista, terceirizada contratada pela administração desde 2013) foi o foco original da contaminação e a ausência de técnicas assépticas da equipe – chefiada pelo oftalmologista Paulo Barição – durante o processo de trabalho contribuiu para a disseminação da infecção entre os pacientes.

Além disso, de acordo com o relatório, “ficaram evidentes falhas nos processos de trabalho da equipe, não sendo observados procedimentos como lavagem das mãos, troca de avental cirúrgico e esterilização de materiais e, ainda, houve compartilhamento de material perfurocortante entre os pacientes.”

Tendo em vista que as cirurgias foram realizadas em 27 pessoas e, destas, as 22 (não 21 como informado anteriormente pela Prefeitura) primeiras submetidas ao procedimento foram infectadas pela bactéria Pseudomonas aeruginosa, “a hipótese é que a reposição dos líquidos degermantes nas cúpulas, utilizados para a higienização dos instrumentais por submersão, tenham diminuído a carga bacteriana no material, preservando da contaminação os pacientes finais.”

O relatório destaca ainda que, embora as análises laboratoriais dos materiais, medicamentos e instrumentais encaminhados ao Instituto Adolfo Lutz não tenham indicado a presença da bactéria Pseudomonas aeruginosa, “o surto de endoftalmite foi causado por este agente, conforme análise laboratorial das secreções oftalmológicas dos pacientes, e não há fatores relacionados ao ambiente do hospital que pudessem ter causado a infecção.”

O Instituto de Oftalmologia da Baixada Santista destacou, por meio da assessoria de imprensa, que não foi informado pela Prefeitura sobre os resultados da sindicância e só tomou conhecimento da conclusão da investigação pela equipe do Diário. A empresa ressaltou que está avaliando o relatório e se pronunciará em breve. Já o médico Paulo Barição não foi localizado.

Desde o início do processo de investigação, o contrato entre a Prefeitura e o Instituto de Oftalmologia da Baixada Santista está suspenso. A Secretaria de Saúde, no entanto, não forneceu informações sobre que medidas tomará em relação à empresa.

O caso é alvo de inquérito civil, instaurado pelo MP (Ministério Público) de São Bernardo e conduzido pelo promotor de Saúde Pública Marcelo Sciorilli, e também de inquérito policial, sob os cuidados do delegado titular da Delegacia de Proteção ao Idoso, Gilberto Peranovich. Ambos aguardavam o relatório da sindicância para dar andamento aos processos. A expectativa é que a investigação policial seja concluída dentro de um mês. “Falta a conclusão de análise médica feita pelos legistas do IML (Instituto Médico-Legal)”, destaca Peranovich.

O Cremesp (Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo) também instaurou sindicância para avaliar o problema. Conforme o órgão, o documento divulgado ontem “será anexado aos autos, que tramitam em sigilo processual, previsto em lei.”