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O estudo critica a formação dos maquinistas e acusa de "paralisia institucional" a Railtrack, sociedade privada responsável pela infra-estrutura ferroviária, criada após a privatização das ferrovias, em 1996.
Trinta e uma pessoas morreram em 5 de outubro de 1999, no choque de dois trens perto da estação de Paddington, no Oeste de Londres. O maquinista de um dos trens não respeitou um sinal vermelho pouco visível.
O modo como a Railtrack respondeu às advertências feitas após dois incidentes graves em 1995 e 1998 constitui "um fracasso lamentável", segundo o relatório, apresentado à imprensa em Londres.
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