Sindicância interna instaurada pela direção do Hospital Estadual Mário Covas, em Santo André, decidiu isentar todos os funcionários e prestadores de serviços terceirizados da unidade de Saúde de qualquer responsabilidade na contaminação por alumínio, no início deste ano, de ao menos 64 pacientes submetidos ao tratamento de hemodiálise.

A investigação foi encerrada sem parecer concluso e sem apontar culpados por parte da comissão. Não se sabe, dessa forma, o que teria provocado a falha no equipamento utilizado no filtro do sangue e até mesmo a data em que o aparelho teve seu funcionamento comprometido.

Descoberta em fevereiro deste ano, a contaminação de pacientes foi confirmada após exames laboratoriais detectarem índices que variaram entre 72 e 100 microgramas (por litro de sangue) de alumínio no organismo dos enfermos, quando a média permitida é de 15 microgramas.

Submetidos ao tratamento em média três vezes por semana, os pacientes foram diagnosticados com índices até seis vezes maiores do metal no organismo, o que poderia expô-los a problemas neurológicos, como convulsões e perda de memória a médio prazo, conforme especialistas.

Passados oito meses do episódio, dois dos 64 pacientes que foram afetados com a contaminação continuam com níveis de alumínio no organismo acima do permitido. Ambos têm sido submetidos a tratamento médico.

De acordo com o diretor administrativo da unidade, Antônio Di Giovanni Neto, durante a análise do caso a sindicância não obteve quaisquer indícios de negligência na manutenção do equipamento responsável por limpar e filtrar o sangue no procedimento de hemodiálise. “Não conseguiu se apurar de quem era a responsabilidade, porque o que ocorreu foi uma falha que não conseguimos provar”, afirma.

Uma das alegações utilizadas pela diretoria sobre a falta de respostas é a de que a comissão investigadora em nenhum momento pôde fazer a análise das membranas onde houve a falha na filtragem. Tal processo, segundo Neto, não foi realizado por falta de empresas aptas em promover o serviço. “Aqui no Brasil dificilmente se faz. A única prestadora de serviço que conseguia na época (fazer o procedimento) mandava para o Estados Unidos as membranas dela, o que não conseguimos fazer.”

Na tentativa de evitar novas falhas no tratamento de pacientes, a direção do Hospital Mário Covas garante ter trocado todos os equipamentos utilizados no procedimento, mesmo eles estando dentro da validade. A equipe média inseriu ainda um duplo passo de segurança durante a hemodiálise. Ou seja, mesmo se alguma impureza passar, antes de chegar à máquina, haverá dois dispositivos para barrar sua passagem. O hospital foi o primeiro da região a instalar tal ferramenta.

A visita de técnicos da Vigilância Sanitária à unidade também foi intensificada após apresentação do relatório da investigação a representantes da Secretaria do Estado da Saúde e Ministério Público.