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Seguradoras podem ter de ressarcir SUS



24/07/2004 | 19:37


Operadoras e seguradoras de saúde poderão ser obrigadas a ressarcir o SUS (Sistema Único de Saúde) quando seus beneficiários realizarem procedimentos de alta complexidade e ambulatoriais na rede pública. Atualmente, o reembolso é feito apenas no caso de internação hospital. A proposta faz parte de um projeto que a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) vai encaminhar ao Congresso Nacional, solicitando mudanças na lei 9.656, que rege o setor de assistência privada à saúde.

O diretor de Desenvolvimento Setorial da ANS, Leôncio Feitosa, afirmou neste sábado que a ampliação da cobrança de ressarcimento já é um consenso entre os diretores da agência, assim como outros pontos.

Carência – Segundo ele, ainda estão em debate, por causa de opiniões divergentes, a permissão para que o beneficiário mude de seguradora ou operadora levando as carências já cumpridas no contrato anterior, e a extinção do plano de agravo, um valor pago a mais na prestação, para cobertura de procedimentos ligados a doenças ou lesões preexistentes.

“Há pontos consensuais e outros que não batemos o martelo ainda. Estamos propondo mudanças porque o mercado que atuamos é muito dinâmico e a agência foi criada com base em uma realidade de anos atrás. Vimos que era necessário avançar mais no processo regulatório”, declarou ele. De acordo com Feitosa, as informações colhidas durante a CPI dos Planos de Saúde e no fórum de saúde suplementar realizados ano passado estão sendo consideradas na elaboração da proposta.

A cobrança de ressarcimento nos atendimentos ambulatorais e de alta complexidade (como hemodiálise, quimioterapia e biópsia), destacou Feitosa, deverá seguir um modelo similar ao que é feito hoje com as internações hospitalares. “Todo mês, cruzamos as informações das autorizações de internação hospitalar do SUS com o nome de usuários de planos e seguradoras. Quando bate o nome, e o beneficiário tem o direito de fazer aquela cirurgia pelo plano, emitimos um documento para a empresa informando que ela deve pagar a quantia gasta com o procedimento realizado na rede pública. Queremos ampliar isso para alta complexidade e para atendimentos ambulatoriais”, disse.

Outro ponto consensual entre os diretores é aumentar o raio de ação da ANS sobre os prestadoras de serviço (médicos e hospitais). Segundo Feitosa, hoje o marco regulatório está limitado às operadoras e seguradoras. “Queremos avançar para regularmos também a relação entre o usuário e os prestadores. Com isso, podemos avaliar a qualidade do atendimento em si, fiscalizar, por exemplo, se o paciente está demorando muito para ser atendido. Hoje a lei não nos permite chegar a esse ponto”, diz ele.

A ANS quer também que os usuários de planos coletivos recebam cópias dos contratos. “Há informações que são do mercado e, por isso, confidenciais. Mas o usuário tem o direito de saber quanto paga pelo plano, os procedimentos que têm direito e uma série de outras informações”, observou.

Outras mudanças que contam com a aprovação dos diretores são a extinção da carência para o atendimento de urgência e emergência (hoje de 12 horas após a assinatura do contrato), a necessidade de as empresas investirem em prevenção e a proibição de garantias para o atendimento, como o cheque-caução. Feitosa adiantou que, na quarta-feira, a direção da ANS vai se reunir para fechar a proposta de mudança da lei 9.656.



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