Na hora da doença é que a gente vê que o compromisso dos planos de saúde com seus associados é muito mais limitado que a necessidade exige. Depois de receber, entre janeiro e março deste ano, 13.348 reclamações de beneficiários de convênios referentes à garantia de atendimento, a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) divulgou ontem que está ampliando os critérios para suspensão temporária da comercialização dos planos.

Agora, além de terem multa e suspensão por descumprimento dos prazos de atendimento para consultas, exames e cirurgias, as operadoras podem sofrer as consequências de negar cobertura a itens como o rol de procedimentos, o período de carência, a rede de atendimento, o reembolso e o mecanismo de autorização para procedimentos. Outra novidade importante divulgada ontem foi que, de agora em diante, o convênio terá de justificar por escrito razão de negar um procedimento.

CONQUISTA - "Consideramos essas novas regras uma vitória do consumidor", afirma a coordenadora para área de saúde da Proteste, Maria Inês Dolci. "Antes o cliente ficava desarmado. Com a negativa por escrito e fundamentada, vai ser bem mais fácil para ele fazer valer seus direitos", completa.

Para a diretora do Departamento de Assistência Judiciária e Defesa do Consumidor da Prefeitura de Santo André, Heleni Paiva, a negativa por escrito vai tornar tudo mais claro e agilizar o andamento das reclamações. "Tudo o que envolve saúde exige atitudes rápidas e com a fundamentação das negativas, os procons poderão ir ao cerne da questão muito mais rápido", diz Heleni, que afirma ter notado que o número de reclamações sobre convênios feitas por idosos aumentou sensivelmente nas últimas semanas em Santo André.

Segundo informações do Grupo de Trabalho do Consórcio Intermunicipal do Grande ABC, divulgadas no fim de 2012, na região, 34% das queixas são sobre a não cobertura de cirurgias ou hospitais, abrangência ou reembolso. E 21% sobre rescisão ou alterações contratuais e 18% de negativas de coberturas (de exames ou cirurgias).

Em São Caetano, o Procon registrou 28 reclamações contra planos de saúde neste ano. Em Diadema, o movimento do órgão foi bem maior: 76 reclamações por mês. "Esse valor é 60% mais alto do que a média do ano passado, que era de 46 reclamações por mês", destaca o coordenador do Procon do município, Wanderley Smelan.

INVESTIMENTO - Segundo o coordenador do Instituto de Pesquisas da USCS (Universidade Municipal de São Caetano), Leandro Prearo, pode ter raízes no perfil socio-econômico das cidades. "Considerando que o percentual de famílias com convênio em Diadema é de 51% e, em São Caetano, é de 60%, a desproporção no número de reclamações pode ser explicada pelo investimento médio das pessoas nos dois municípios. Enquanto em Diadema o gasto mensal médio com convênio é de R$ 224, em São Caetano esse índice salta para R$ 640. E geralmente planos mais caros têm coberturas mais abrangentes, o que ensejaria um número menor de reclamações", diz Prearo.

As multas, que podem ser de R$ 80 mil a R$ 100 mil, e as suspensões para as operadoras que descumprirem os novos critérios da resolução normativa da ANS só acontecerão a partir de julho, quando já houver dois períodos de monitoramento com os mesmos critérios. Desde que a fiscalização pela ANS começou, em dezembro de 2011, foram suspensos temporariamente 396 planos e 56 operadoras - destas, 16 foram reincidentes e receberão intervenção.