O rol de procedimentos de cobertura obrigatória é uma listagem elaborada pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) na qual constam os procedimentos (exames, cirurgias etc.) que obrigatoriamente deverão ser cobertos pelas operadoras de planos de saúde. É aplicado apenas aos contratos novos, ou seja, aqueles assinados a partir de janeiro de 1999, quando entrou em vigor a Lei de Planos de Saúde (Lei 9.656/98).

Os contratos de planos de saúde considerados antigos, assinados antes de 1998, infelizmente, apresentam restrições de toda ordem: limitam período de internação e número de exames; não cobrem doenças já instaladas (preexistentes ou congênitas, por exemplo) nem doenças que requerem atendimento caro ou contínuo. Assim, é comum os contratos antigos não cobrirem procedimentos relacionados a doenças crônicas, infecciosas, Aids, câncer, doenças do coração e outras. Entre outras limitações, há planos que cobrem internação, mas não os exames necessários durante a permanência no hospital.

MAIS COBERTURAS - A legislação, que passou a valer em 1999, trouxe alguns avanços na ampliação das coberturas.

De acordo com a Lei, os planos de saúde devem obrigatoriamente cobrir todas as doenças listadas na CID (Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde), da Organização Mundial de Saúde.

Mesmo que conste no contrato assinado pelo consumidor, é prática ilegal negar a cobertura de procedimentos e exames, de acordo com o artigo 51, IV, XV, parágrafo 1º, incisos I a III do CDC (Código de Defesa do Consumidor). A negativa, por colocar o consumidor em desvantagem exagerada em relação à operadora de saúde, rompe o equilíbrio que deve haver entre a prestadora de serviço e o consumidor.

O mesmo raciocínio se aplica nos casos de exclusão de coberturas de contratos novos, caso os procedimentos não constem do rol de coberturas obrigatórias da ANS. Além disso, a Lei dos Planos de Saúde (9.656/98) garante aos consumidores contratantes de planos de saúde a cobertura de todas as doenças listadas pela OMS (Organização Mundial de Saúde).

Portanto, o Idec considera que qualquer regulamentação da ANS que exclua procedimentos necessários ao tratamento das doenças listadas pela OMS é ilegal, não podendo substituir. O consumidor deve tentar um acordo com o plano, por escrito, e caso não consiga solução, registre o caso na ANS (0800 701 9656) e procure a Justiça.