Depois de economizar para pagar o plano de saúde esperando atendimento adequado, muitos consumidores se deparam com as entrelinhas dos contratos. Mesmo depois de nove anos de implementação da lei 9.656 – que rege os planos de saúde –, as operadoras do serviço são presenças constantes nos Tribunais de Justiça.

Além de aumentos inexplicáveis nas faturas, a negativa em reembolsar despesas médicas e hospitalares têm tirado o sono de muitos consumidores.

As principais reclamações são: negativa de reembolso de despesas de próteses, órteses, implantes; internações emergenciais em hospitais fora do plano; reembolso de medicamentos para tratamentos como quimioterapia; e tratamento de cirurgia plástica e redução de estômago, mesmo com prescrição médica.

A dona de casa Tereza Ramares, 51, sofria de obesidade mórbida há muitos anos e o médico recomendou que ela fizesse a cirurgia de redução do estômago. “Não fiz a cirurgia por estética. Se eu continuasse daquele jeito acabaria morrendo, porém ainda não recebi o reembolso. Além da dor física a gente tem que se preocupar com questões que já deveriam estar resolvidas”, comenta.

De acordo com o advogado Léo Rosebaum, a alegação dos planos de saúde, na maioria dos casos, é de que as despesas não são beneficiadas pelo contrato e que as internações quase sempre são ambulatoriais, não sendo cobertas pelo plano. “É comum contas relativas a três dias de internação chegarem a R$ 20 mil. Ninguém escolhe quando, nem onde ficar doente”, diz o advogado.

Para combater as alegações dos planos de saúde o advogado faz uso do CDC (Código de Defesa do Consumidor Amplo), que garante que todas as despesas que estejam relacionadas ao ato cirúrgico, bem como tratamentos, devem ser reembolsadas pelo plano já que os contratos cobrem as cirurgias, e conseqüentemente, as despesas extras que são indissociavelmente relacionadas ao ato cirúrgico.

As cirurgias plásticas e de redução do estômago devem ter reembolso quando for comprovada a solicitação médica.

O advogado aconselha a quem tem um problema desse tipo a procurar ajuda legal. “Em alguns casos ainda há fixação de danos morais, já que quando mais se precisa de apoio, os convênios abraçam a burocracia”, diz Léo.
(Supervisão de Hugo Cilo)